最新眼科病历书写要求（最新眼科病历书写要求有哪些）
摘要：
3、病史记录需要填写哪些内容?... 本篇目录：
病历书写基本规范
第三条 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。第四条 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
病历书写的基本要求是：客观、真实、准确、及时、完整、规范。客观 是病人所患疾病实实在在存在的、不以人的意志为转移的一切现象，是病人身上所反应出来的内容。
（1）病历必须用蓝黑墨水钢笔书写（指定用其他颜色笔填写者除外），内容记述一律用汉字（计量单位、符号以及处方术语的拉丁词缩写等除外）。
第三条 病历书写应当客观，真实，准确，及时，完整。第四条 住院病历书写应当使用兰黑墨水，碳素墨水，门(急)诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。第五条 病历书写应当使用中文和医学术语。
病历书写规范如下：病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。
符合医学要求、法律要求的病例应当具备那些要素
1、具有真实性、完整性。早在2002年，我国法律对医疗病历的书写就作出了明确的法律规定，医疗机构病历的书写必须符合以下规定：病历的书写内容：病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。
2、要具有真实性。要记录医疗活动全过程的真实记录，不仅要反映患者就医诊断检查治疗质量的优劣，还要反映医技护各环节管理和诊治水平的高低。
3、医学影像检查资料、特殊检查(治疗)同意书、、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理记录、出院记录(或死亡记录)、病程记录(含抢救记录)、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等。
4、根据相关的法律规定，申请人复印或复制病历资料可包括：住院志、体温单、医嘱单、化验单、医学影像检查资料、特殊检查同意书、、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。
5、综上所述，根据法律规定，受理申请时，应当要求申请人要提供有关证明材料，例如申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明等。
病史记录需要填写哪些内容?
门诊病历病史主要采集病人主要症状（或体征）、持续时间、发生发展变化、诊治经过和必要的既往病史等。入院病历现病史主要围绕主诉详细询问疾病发生发展及诊治过程，重点写明：起病情况：起病的时间、地点、原因、诱因及缓急。
地址、电话号码、人院日期、记录日期、病史陈述者及可靠程度等。若病史陈述者是患 者亲属或其他人，则应注明其与患者的关系。记录年龄时应填写实际年龄。
病史采集的内容有：（一） 现病史 根据主诉及相关鉴别问诊 内容包括：（1）发病可能的病因和诱因。（2）根据主诉症状进行纵向询问。（3）有助于鉴别诊断的横向问诊，及伴随症状询问。
现病史：记述患者病后的全过程，即发生、发展、演变和诊治经过。①起病情况与患病的时间。患病时间：从起病到就诊的时间。（年、小时）②主要症状的特点：主要症状出现的部位、性质、持续时间和程度，缓解或加剧的因素。
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